ࡱ> fhe[ bjbj 0,ΐΐ @44{{,/Dsssss"Ll{{ss4{Rss"s-h0$#$#$#|"p$#4 A:    APELLIDOS Y NOMBRE: N.I.F.: FECHA DE NACIMIENTO (dd mm aa): DIRECCIN PARTICULAR: TELFONO: CIUDAD: CP: FAX: E-MAIL: SITUACIN CIVIL:  UNIVERSIDAD DE GRADUACIN: AO: RESUMEN EXPEDIENTE ACADMICO (DEBE AADIR COPIA OFICIAL DE LA UNIVERSIDAD) MATRCULA DE HONOR: SOBRESALIENTES: NOTABLES:  CENTROS DE INVESTIGACIN EN LOS QUE HA TRABAJADO: (Acompaar Certificados firmados por el Director del Centro) (Aadir hojas adicionales si fuera necesario)  PUBLICACIONES EN LIBROS O REVISTAS (NACIONALES O EXTRANJERAS) (Aadir hojas adicionales si fuera necesario)   OBJETIVOS DEL ESTUDIO QUE VA A REALIZAR: CENTRO DONDE SE REALIZARAN LOS ESTUDIOS:  CENTROS NACIONALES EN LOS QUE HA TRABAJADO (O RELACIONADO): *  CENTROS EXTRANJEROS EN LOS QUE HA TRABAJADO (O VISITADO): * * Especifique especialmente aquellos en los que ha realizado estudios relacionados con el motivo de su viaje.   CURRCULUM PORMENORIZADO Su descripcin es libre por parte del interesado. Marque todo lo que cree correcionable con el motivo del viaje  Conocimiento del Idioma del Pas en el que va a realizar el estudio Nivel: Bilinge: Alto: Medio: Bajo: -En cualquier caso no debe tener dificultades de comunicaciones  Exmenes realizados (adjuntar certificados): Centro:  TRATAMIENTO DATOS PERSONALES En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de Diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y conforme al Art. 5 relativo al derecho de informacin en la recogida de datos. FUNDACIN MUTUA MADRILEA le informa que los datos personales incluidos en este formulario sern recogidos en un fichero informatizado titularidad de FUNDACIN MUTUA MADRILEA, con domicilio en C/ Fortuny n 18, 28010 Madrid, que es la destinataria de la informacin facilitada, con la finalidad de llevar a cabo el proceso de seleccin, y si procediera, gestionar la concesin de la ayuda y el seguimiento de la misma conforme se establece en las bases de la convocatoria. Usted podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, dirigindose por escrito a FUNDACIN MUTUA MADRILEA, al domicilio arriba indicado. SOLICITUD DE AYUDA PARA REALIZAR ESTUDIOS EN EL EXTRANJERO rs( r s t u  ļzlaSaSHlSĀhe5OJQJ^Jhlhe5OJQJ^Jhl5OJQJ^Jhlhl5OJQJ^J hlCJ heCJhl5OJQJhW5OJQJ"jheOJQJUmHnHuhN*5OJQJhe5OJQJheOJQJjheCJUmHnHuhl&jhlCJOJQJUmHnHu hPOhPOhejh3btUHs& ' ( 0 s t u $a$dhgdlgdPO    ! 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